Studio Associato Odontoiatra Dr Veronica Vismara Dr Antonio Busato

Analisi strumentale dei movimenti della mandibola

Per analisi strumentale dei movimenti si intende la registrazione dei movimenti della mandibola compiuti sia liberamente dal paziente che guidati dall'operatore. Essa rappresenta una metodica di indagine in grado di fornire informazioni precise e ripetibili , utili ad integrare quelle fornite dall'anamnesi e dalla analisi manuale funzionale.La registrazione delle caratteristiche articolari del paziente ai fini della programmazione individuale dell'articolatore rappresenta solo un aspetto anche se non marginale degli impieghi della assiografia elettronica.Essa ben lungi dall' essere considerata un semplice strumento di programmazione bio- meccanica ,rappresenta a mio parere il piu' sofisticato e attendibile strumento per la diagnosi dei disturbi funzionali dell'articolazione temporo mandibolare.La condilografia d'altrocanto e' solo uno degli strumenti di cui sia avvale la diagnostica funzionale dell'apparato stomatognatico.Essa non da' informazioni di tipo "strutturale" che ritengo tanto importanti quanto quelle funzionali., non consente di definire la posizione condilare ma solamente il tragitto che il condilo compie dalla posizione retrale a quella determinata dai denti.E' opportuno inoltre ricordare che come per qualsiasi altra tecnica di indagine strumentale il riscontro di "asimmetrie funzionali " e "spazio-temporali" non ha alcun valore diagnostico se manca la conoscenza della struttura che le produce.

Individuazione dell'asse cerniera

Tanto nel caso di una assiografia diagnostica che programmativa l'indagine inizia con la determinazione piu' accurata possibile dell'asse cerniera del paziente.E' opportuno ricordare che la spiegazione al paziente delle finalita' dell'esame ed un breve training eseguito con il cucchiaio occlusale o paraocclusale rendera' molto piu' semplice le successive operazioni. Questa prima operazione da' alcune informazioni sulle capacita' coordinative dell' ATM. La determinazione dell'asse di rotazione a seconda dei casi , puo' essere realizzata senza alcuno sforzo manuale ,con semplicita' ed immediatezza oppure rappresentare una difficolta' insuperabile.L'asse individuato puo' essere stabile puntiforme e riproducibile oppure totalmente instabile ed occupare un area piu' o meno estesa.In questa fase e' possibile valutare parametri quali la stabilita' retrale o per esempio la capacita' dell'occlusione di "proteggere" l'articolazione da dislocazioni cranio dorsali.Per quanto riguarda la stabilita' retrale si intende la capacita' del paziente di mantenere a bocca leggermente aperta gli stili in una posizione stabile pressoche' priva di movimenti , cio' ad indicare una stabilita' dell'asse cerniera propria di sistemi non affetti da disfunzioni di qualsivoglia natura. Un stato di leggera trance ipnotica evidenzia particolarmente bene questa condizione.Per quanto riguarda la capacita' dei denti molari e premolari di proteggere l'articolazione durante il serramento violento da spostamenti craniali rispetto al tracciato di protrusiva o alla posizione degli stili con i denti in OC, essa sortisce effetti differenti in funzione delle caratteristiche morfo-strutturali e posizionali dell'articolazione temporo-mandibolare.

Registrazione dei movimenti

La condilografia elettronica computerizzata consente una decisiva facilitazione nella registrazione e nella interpretazione dei movimenti della mandibola.La registrazione dei movimenti riguarda normalmente sia i movimenti liberi eseguiti dal paziente che quelli guidati dall'operatore.Essi sono il movimento di apertura e chiusura , il movimento di protrusione e retrusione ,il movimento di mediotrusione destra ed il movimento di mediotrusione sinistra.Vengono inoltre registrati i movimenti complessi relativi a linguaggio, masticazione , deglutizione , parafunzioni ed eseguita l'analisi delle posizioni condilari. Interessante per quanto riguarda le funzioni il confronto con i risultati ottenuti con l'elettromiografia di superficie.Il computer consente il confronto contemporaneo tra il tracciato destro ed il tracciato sinistro,la valutazione della componente spazio-temporale di ogni registrazione , la separazione della componente incursiva da quella escursiva,della componente traslatoria da quella rotatoria , le variazioni di velocita e la sovrapposizione dei tracciati.Inoltre sono resi immediatamente disponibili i dati per la programmazione dell'articolatore a valori individuali. L' MPI elettronico puo' essere confrontato con l' MPI eseguito sull'articolatore ed i movimenti compiuti possono essere simulati su modelli 3d ricostruiti a partire dalle tac dell'articolazione temporo mandibolare.

Valutazione dei movimenti

La valutazione dei movimenti compiuti dalla mandibola rappresenta un argomento piuttosto complesso e sicuramente non trattabile nel corso di questa breve presentazione.Ritengo che le capacita' della assiografia elettronica computerizzata di individuare alterazioni funzionali anche modeste dell ATM siano superiori a qualunque altra metodica attualmente disponibile.A mio parere e' pero'opportuno ricordare che i tracciati assiografici da soli non sono sufficienti per la formulazione ne' della diagnosi ne' della terapia.Essi rappresentano solo una parte delle informazioni ottenibili mediante le tecniche di indagine proprie della diagnostica funzionale clinica strumentale e per immagini dell'apparato stomatognatico. Il tracciato assiografico non fornisce indicazioni attendibili sulle caratteristiche strutturali del sistema che lo produce ne' informazioni attendibili sui rapporti spaziali tra condilo e cavita' articolare.(TAC RNM ) Esso inoltre non da indicazioni sulle risultanti delle forze esercitate dai muscoli che possono essere meglio documentate dalla elettromiografia di superficie.La valutazione dei movimenti consiste in una analisi della quantita',della qualita',delle caratteristiche,della simmetria e delle cosidette particolarita. 'Le variazioni dalla normalita' possono essere associate, talora in modo estremamente probante da un punto di vista diagnostico ,a gran parte dei disturbi dell ATM.

Studio della posizione condilare

La registrazione e lo studio del tragitto compiuto dai condili della mandibola dalla posizione retrale a quella determinata dai denti in posizione di massima intercuspi dazione ( skid centrica - abituale ) puo' essere effettuata sia sul paziente tramite l'assiografo , sia sui modelli delle arcate montati in articolatore tramite arco facciale individuale e cere o altri ausili di centrica per mezzo del Mandibular Position Indicator ( MPI). In entrambe i casi mancando dati utili a stabilire i rapporti spaziali tra i condili e le cavita' articolari, non e' possibile con questi strumenti diagnosticare distrazioni o compressioni articolari .Cio' che puo' essere desunto da questi esami e'semplicemente l'eventuale direzione dello spostamento condilare che puo' avvenire in direzione craniale, caudale , dorsale o ventrale. L'entita' e la direzione dello spostamento non hanno alcun valore diagnostico in assenza di dati ( TAC RNM ) che definiscano con chiarezza i rapporti spaziali tra condili e cavita' articolari. Lo studio dello " skid centrica abituale" e' collegato al problema delle asimmetrie ( strutturali / posizionali), della relazione centrica ,del trauma da occlusione e della scelta della posizione condilare terapeutica. E' opportuno ricordare che in nessun caso una posizione condilare terapeutica puo' essere definita adeguata per il paziente in virtu' dello strumento utilizzato per determinarla

Programmazione dell' articolatore

Ai fini della programmazione individuale dell'articolatore sono utilizzati il movimento di protrusione ed il movimento di mediotrusione destro e sinistro.Un software dedicato, una volta selezionati i tracciati che si intendono utilizzare, fornisce le indicazioni necessarie al settaggio individuale delle ceste articolari sia per quanto riguarda la " morfologia" che l'orientamento spaziale degli inserti di programmazione e della cesta stessa.Questa fase ,seguita dalla digitalizzazione del modello inferiore consentira' la formulazione delle indicazioni quantitative e qualitative necessarie alla realizzazione della ceratura diagnostica a valori individuali.

La ceratura a valori individuali

La ceratura a valori individuali probabilmente rappresenta l'espressione di maggior interesse pratico del sistema di coordinate comuni. Non essendo possibile per motivi di spazio e complessita' affrontare dettagliatamente un argomento cosi' articolato mi limitero' a sottolineare che la ceratura a valori individuali , esprime il convincimento che le determinazione delle caratteristiche delle superfici funzionali delle protesi debba essere innanzitutto un atto consapevole dell' odontoiatra la cui responsabilita' non puo' essere delegata all'odontotecnico. La ceratura viene definita a valori individuali poiche' le caratteristiche delle superfici funzionali dei denti dipendono da un insieme di caratteristiche specifiche del paziente che vanno dalla struttura scheletrica indagata tramite l'analisi cefalometrica alle articolazioni temporo mandibolari i cui movimenti sono registrati tramite l'assiografia elettronica.

Assiografia elettronica e analisi cefalometrica individuale

L'assiografia elettronica fornisce i dati necessari alla elaborazione di una analisi cefalometrica che tenga conto delle caratteristiche dinamico funzionali del sistema indagato. La individuazione del piano asse orbitario individuale e la registrazione del tragitto di protrusiva consentono di mettere in relazione elementi dinamici con il piano occlusale e con la superficie linguale degli incisivi superiori.Tale relazioni possono essere quantitativamente definite tramite alcuni angoli relazionabili tra loro da un punto di vista diagnostico.Essi sono l 'inclinazione guida del dente frontale (FF), l'angolo di inclinazione condilare ( HKN ) , la guida relativa del dente frontale ( RFF) , l'inclinazione del tragitto condilare relativa ( RKN). Il primo passo necessario alla costruzione del sistema di coordinate comuni e' il trasferimento sulla teleradiografia del piano di riferimento utilizzato per il montaggio in articolatore del modello del mascellare e cioe' del piano asse orbitario individuale.

Assiografia elettronica e TAC ( Tomografia Assiale Computerizzata )

La Tac e' la tecnica di immagine di elezione per lo studio delle strutture ossee della ATM e per la determinazione della posizione che i condili della mandibola occupano nella cavita' articolare temporale. Essa e' lo strumento piu' adatto per lo studio della struttura delle articolazioni temporo mandibolari e del cranio e quindi per la individuazioni di quelle caratteristiche morfo-strutturali che favoriscono l'incoordinazione condilo-meniscale e che condizionano fortemente il risultato della terapia. Ritengo sia un esame indispensabile qualora si scelga una posizione condilare terapeutica diversa da quella abituale , quando sia necessario stabilire la natura di una asimmetria mandibolare ( posizionale o strutturale ) o se si sospetti un conflitto articolare. La possibilita' di costruire modelli tridimensionali del cranio e delle ATM a partire dalle assiali permette di simulare la posizione condilare terapeutica impiegando i dati ricavati dall'esame delle posizioni condilari effettuato sul paziente con l'assiografo o quelli ottenuti con il Mandibular Position Indicator dai modelli montati in articola tore. La Tac da un contributo decisivo nello studio della natura delle asimmetrie funzionali individuate sia dalla assiografia che dalla elettromiografia.

Assiografia elettronica e RMN ( Risonanza Mgnetica Nucleare )

La Risonanza Magnetica Nucleare costituisce tra le tecniche di immagine sicuramente quella maggiormente indicata per la valutazione quantitativa e qualitativa dei tessuti molli e duri che costituiscono l'articolazione temporo mandiboloare. E' il metodo d'elezione per la diagnosi di tutti i tipi di dislocazione discale dell'ATM. Essa non comporta l'esposizione a radiazioni ma per quanto riguarda la rappresentazione delle strutture ossee attualmente le immagini offerte dalla TAC sono sicuramente superiori a quella offerte dalla RMN. E' necessario inoltre ricordare la RMN consente una valutazione esclusivamente statica delle condizioni dell'articolazione.Le tecniche RM dinamiche movie e pseudodinamiche cine presentano notevoli difficolta' di esecuzione e spesso una qualita' insufficiente per una diagnosi affidabile. L'assiografia costituisce invece lo strumento piu' pratico e preciso per la valutazione delle condizioni funzionali dell'articolazione ; essa consente di evidenziare disturbi da interferenza del disco molto precoci non ancora evidenziabili dalla RM. Dislocazioni parziali del disco articolare documentati da RM simili producono spesso tracciati alquanto diversi. Assiografia elettronica paraocclusale e RMN sono due esampi indispensabili per una corretta diagnosi articolare.