Studio Associato Odontoiatra Dr Veronica Vismara Dr Antonio Busato

Programmazione della dima chirurgica

La progettazione della dima chirurgica viene effettuata sulla TAC attraverso una serie di fasi successive. Inizialmente viene definito il modello virtuale,quindi indicata la forma e la posizione del piano occlusale si passa alla realizzazione del modello virtuale tridimensionale.Terminata questa fase preparatoria si procede con l'allineamento dei blocchetto di lego e dei riferimenti di sicurezza rappresentati sulla TAC con i corrispettivi oggetti presenti nello spazio virtuale generato dal calcolatrore.Stabilita la condivisione delle coordinate spaziali comuni tra paziente e modello e' possibile passare alla scelta delle posizioni piu' idonee per gli impianti necessari alla riabilitazione programmata.A questo punto la progettazione si conclude con la stampa del piano di foratura e del foglio di controllo.Da questo momento sono disponibili tutte le coordinate numeriche necessarie alla programmazione del fresatore X1 e alla realizzazione della dima chirurgica.

Programmazione della dima chirurgica : definizione del modello virtuale

L'elaborazione delle immagini TAC inizia con la definizione della densita' in unita' Hunsfield che si desidera utilizzare per rappresentare lo scheletro del paziente. Durante questa fase e' possibile eliminare dalla TAC gli artefatti che creano disturbi durante la elaborazione del modello tridimensionale.Anche se nella definizione della posizione degli impianti sono le immagini radiologiche di ricostruzione ad essere utilizzate, osservare gli impianti sul modello virtuale tridimensionale rappresenta indubbiamente un notevole vantaggio.In particolare la possibiita' di definire oggetti differenti nella rappresentazione del modello offre la opportunita'di escludere la loro visualizzazione per meglio apprezzare la morfologia dell'osso.

Programmazione della dima chirurgica : il piano occlusale

La definizione dello spazio occlusale e del volume da rappresentare hanno due funzioni specifiche.La definizione del piano occlusale ,stabilita con notevole precisione nelle tre sezioni assiale sagittale e frontale,in funzione della posizione dei denti del paziente e dei denti radio opachi presenti sulla dima ,permette una agevole programmazione della posizione degli impianti.La possibilita' di stabilire il volume da rappresentare consente per esempio l'agevole ispezione del seno mascellare o tramite la eliminazione delle vertebre l'osservazione da posizione dorsale della mandibola.

Programmazione della dima chirurgica : li blocchetto di lego

L'allineamento tra il blocchetto di lego rappresentato sulla tac ed il blocchetto di lego " virtuale" presente nello spazio generato dal calcolatore e' il momento fondamentale nella costruzione del sistema di coordinate comuni tra paziente, modello virtuale e fresatore.Questa operazione viene effettuata con grande attenzione in maniera tale da garantire un perfetto allineamento.Per questa ragione il blocchetto di lego presente sulla dima deve essere montato in una posizione adeguata e cioe' il piu' parallelo possibile al piano occlusale e fuori dal raggio di azione di eventuali disturbi provocati dalla presenza di metalli.L'allineamento viene effettuato nei tre piani dello spazio. Sul fresatore X1 il blocchetto di lego costituisce per la dima il riferimento 0.

Programmazione della dima chirurgica : i riferimenti di sicurezza

La identificazione dei riferimenti di sicurezza e' fondamentale per assicurare la possibilita' al laboratorio di controllare sul fresatore la corrispondenza tra coordinate dello spazio virtuale e coordinate del modello reale.I riferimenti di sicurezza sono oggetti di 1 mm di diametro e pertanto vanno evidenziati con estrema precisione. Qualora le coordinate dei riferimenti di sicurezza virtuali non coincidessero con quelle dei riferimenti reale l'apposita sonda montata sul fresatore non sarebbe in grado di centrare con assoluta precisione l'estremita' dell'asta metallica.Questa metodica di controllo consente di intercettare qualsiasi tipo di errore in modo estremamente preciso.Essa rappresenta la sicurezza che il progetto virtuale e' trasferibile nei suoi contenuti terapeutici al paziente tramite la dima chirurgica.

Programmazione della dima chirurgica : il canale alveolare inferiore

Per quanto riguarda la mandibola il software da noi impiegato ha la capacita' di identificare con grande precisione il decorso del canale alveolare e di rappresentarlo in maniera chiara ed evidente sia sulle immagini bidimensionali che nel modello 3d. ( Video ) L'esatta rappresentazione del canale alveolare in ogni mm del suo decorso consente di programmare la posizione degli impianti in assoluta sicurezza soprattutto nel caso in cui si scelga di passare davanti o dietro il canale stesso

Programmazione della dima chirurgica : la posizione degli impianti

La definizione della posizione degli impianti a questo punto della programmazione e' realizzabile con precisione e facilita'.Per la definizione della posizione degli impianti vengono utilizzati i tre piani spaziali disponibili ed il modello 3d.In tal modo e' possibile orientare con estrema precisione ciascun impianto.La distanza di sicurezza minima tra un impianto ed il contiguo e' verificata da appositi cilindri che indicano con chiarezza gli spazi minimi necessari in relazione al diametro di ciascun impianto. In base allo spessore della mucosa viene stabilita la posizione dei cilindri di foratura che consentiranno il posizionamento della dima senza alcun problema.In questa fase e' inoltre possibile programmare forma ,orientamento, e posizione dei perni monconi e verificare l'esistenza di tutti gli spazi necessari per la realizzazione del perno e della corona.I parametri relativi alla posizione degli impianti sono quindi definiti.E' ovviamente possibile programmare la posizione di impianti di moltissime marche disponibili in commercio.

Programmazione della dima chirurgica : il piano di fresatura

Il piano di foratura contiene tutte le informazioni necessarie alla programmazione del fresatore. Esso contiene le coordinate relative ai riferimenti di sicurezza. Cio' come detto permette di controllare la reale corrispondenza tra paziente e modello virtuale. Contiene inoltre le coordinate per programmare la posizione del piatto di supporto alla dima per ciascun impianto. Ciascuno dei sei supporti del fresatore dispone di una regolazione preliminare e di una regolazione micrometrica.L 'orientamento della dima per ogni specifico impianto permettera' di piazzare i cilindri nella posizione corretta.

Programmazione della dima chirurgica : il piano di controllo

La stampa diverifica utilizzata con l'idoneo strumento permettera' di controllare che i cilindri di foratura inseriti nella dima effettivamente guidino le frese esattamente nella direzione programmata per il relativo impianto.Se ciascuna delle fasi precedenti e' stata programmata correttamente la fresa centrera' con precisione il riferimento.

La realizzazione della dima chirurgica

La dima chirurgica consente al chirurgo di inserire gli impianti effettivamente nella posizione programmata sul modello virtuale.E' per questo motivo necessario inserire dei cilindri guida nella dima radiologica utilizzando il programma di foratura elaborato dal sofware.L' intera procedura si conclude con il controllo tramite la stampa di verifica e lo strumento dedicato della esattezza del posizionamento dei cilindri

La realizzazione della dima chirurgica : il montaggio

Il montaggio della dima sul fresatore X1 consente di stabilire la condivisione delle coordinate spaziali tra modello virtuale e paziente. Per ovvi motivi questa e' una fase di grande importanza e viene eseguita pertanto con estrema cura allo scopo di consentire un perfetto adattamento del blocchetto di lego all'analogo inserito sul fresatore.La dima viene a questo punto gessata ad una base basculante la cui posizione nello spazio viene definita dalla regolazione delle sei " gambe" del fresatore.A questo punto si passa alla fase successiva con il controllo della posizione dei riferimenti di sicurezza.

verifica dei riferimenti di sicurezza

La verifica della posizione dei riferimenti di sicurezza e' un momento essenziale nella procedura di controllo della perfetta coincidenza delle coordinate spaziali tra il modello reale-paziente rappresentato dalla dima ed il modello virtuale generato dal calcolatore.Il programma di foratura contiene le coordinate necessarie alla programmazione della posizione del piatto orientabile per ciascuno dei due riferimenti. Effettuata la regolazione delle sei " gambe" del fresatore per ciascun dei riferimenti una apposita sonda viene portata nella posizione di riferimento.Se tutte le fasi della programmazione sono state effettuate correttamente la sonda colpisce la superficie del riferimento di sicurezza esattamente nel punto programmato.Se il riferimento di sicurezza e' annegato nella resina trasparente essa dovra' essere fresata e poiche' il tecnico non conosce il punto di contatto scelto in fase di programmazione, cio' rappresen ta un efficacissimo sistema di controllo da parte dell'odontoiatra sulla precisione del lavoro effettuato

La realizzazione della dima chirurgica : fresatura e posizionamento dei cilindri

Viene a questo punto determinata in base alle coordinate fornite la posizione del piatto basculante per ciascuno degli impianti per cui e' stata fatta la programmazione.La dima viene quindi fresata e si puo' procedere all'inserimento e fissaggio dei cilindri di fresatura.Ciascuna di queste fasi e' potenzialmente fonte di errore e pertanto e' necessario ultimata la preparazione della dima chirurgica procedere ad un ulteriore controllo.I cilindri inseriti possono essere dei semplici tubi guida oppure delle camicie che consentono l'inserimento di cilindri guida a diametro crescente costruiti per essere utilizzati con frese dedicate e progettate per ridurre al minimo lo " sbandieramento" o eliminarlo totalmente qualora si utilizzi un parallelizzatore endo-orale.

La realizzazione della dima chirurgica : controllo con la stampa di verifica

Terminato l'inserimento e la rifinitura dei cilindri la dima viene posizionata su un apposito strumento per il controllo del lavoro effettuato.A tale scopo viene utilizzata la stampa di verifica realizzata al momento della programmazione unitamente al programma di foratura.La dima viene posizionata capovolta sul consueto sistema di allineamento e cioe' il blocchetto di lego.Vengono quindi inseriti in ciascuno dei cilindri degli inserti.Se tutte le procedure sono state eseguite correttamente ciascun inserto colpira' il centro della croce.Il raggio dei cerchi rappresentati in figura e' di 1 mm.La procedura di preparazione si chiude quindi con una attenta verifica del lavoro eseguito.La dima chirurgica puo' essere sterilizzata ed e' quindi pronta per l'impiego.