Studio Associato Odontoiatra Dr Veronica Vismara Dr Antonio Busato

Materiali e metodi

Abbiamo indicato senza entrare nello specifico gli steps percorsi,propri della diagnostica strumentale, clinica strumentalmente assistita e per immagini dell’apparato stomatognatico, per poi soffermarci su alcuni argomenti che ci sembrano di fondamentale importanza nella determinazione della diagnosi e nella scelta e pianificazione della terapia..Non sono state trattate nel presente lavoro ne’ le tecniche di diagnostica clinica primaria ne’ le tecniche di diagnostica manuale funzionale che naturalmente precedono la DSCSI ( Diagnostica strumentale , clinica strumentalmente assistita e per immagini dell’ apparato stomatognatico ) nello studio del caso.
Per quanto riguarda le tecniche di DSCSI dell’apparato stomatognatico le fasi salienti percorse nel trattamento della paziente possono essere cosi’ riassunte

Diagnostica strumentale .clinica strumentalmente assistita e per immagini dell’apparato stomatognatico ( elenco delle fasi operative )

1) Rilievo delle impronte
2) Montaggio dei modelli in articolatore programmato a valori medi
3) Teleradiografia del cranio in proiezione laterale con le protesi di partenza
4) Realizzazione dei valli in resina
5) Teleradiografia del cranio in proiezione laterale con i valli in resina
6) Realizzazione delle protesi provvisorie diagnostiche.
7) Valutazione strumentale e per immagini della terapia eseguita ( RNM , assiografia elettronica , elettromiografia di superficie, posturometria)
8) Esecuzione di una protesi radio opaca copia identica delle protesi provvisorie
9) Tac della mandibola con la protesi opaca in situ
10) Analisi della TAC e progettazione dell’ intervento chirurgico
11) Trasformazione della dima radio opaca in dima chirurgica
12) Esecuzione del’intervento chirurgico “ flapless “ e carico immediato della barra.

Lo scopo del presente lavoro e’ pertanto una breve analisi degli argomenti che sottendono le fasi operative sopra elencate:Essi possono essere secondo il nostro parere cosi’ riassunti.

1)Definire tramite i dati che riguardano la struttura specifica del paziente una diagnosi individuale ed elaborare un modello virtuale nel quale identificare e simulare le soluzioni terapeutiche possibili.

2) Definire sistemi di coordinate comuni tra le metodiche di indagine che consentono l’allestimento del modello virtuale

3) Definire un sistema di coordinate comuni tra paziente e modello virtuale

4)Elaborare strumenti che consentano di simulare reversibilmente nel paziente gli obiettivi annunciati

5)Elaborare strumenti che consentano di trasferire dal modello virtuale al paziente i contenuti programmati

1) Comprendere la struttura specifica del sistema ed elaborare un modello virtuale nell’ambito del quale realizzare un progetto.

Diagnostica clinica primaria
Analisi manuale funzionale
Analisi strumentale dell’occlusione
Analisi funzionale clinica strumentalmente assistita

• Assiografia elettronica
• Elettromiografia di superficie
• Posturometria
• Elettro agopuntura secondo Voll

Diagnostica per immagini

• Tomografia assiale computerizzata
• Risonanza magnetica nucleare
• Teleradiografia del cranio in proiezione laterale
• Ortopantomografia
• Radiologia endo orale

Nell’affrontare lo studio di un paziente il cui apparato stomatognatico e’ passato attraverso un progressivo deterioramento in un arco di tempo che talora occupa alcuni decenni di vita , attualmente l’Odontoiatra dispone di una serie di strumenti il cui livello tecnologico e la cui affidabilita’sono inimmaginabili se rapportati alle possibilita’ diagnostiche del piu’ recente passato. La diagnostica clinica , strumentale dell’occlusione,clinica strumentalmente assistita e la diagnostica per immagini dell’apparato stomatognatico ,( Foto 1) consentono come mai prima d’ora la conoscenza approfondita di molteplici aspetti morfologici strutturali e funzionali di ciascun paziente e delle relazioni che tra essi hanno luogo.
Esse rendono inoltre disponibili i dati necessari alla preparazione di un modello virtuale del paziente.A tal proposito possono essere fatte numerose considerazioni delle quali nel presente lavoro ne vengono citate solo alcune.
Ciascuna di queste tecniche di indagine fornisce una serie di dati che esprimono una modalita’ specifica di osservazione del paziente che non puo’ essere ovviamente confusa con il paziente stesso.Mutuando una espressione tipica della Programmazione Neuro Linguistica e cioe’ che “ la mappa non e’ il territorio” e’ possibile affermare che ciascuna delle modalita’ di osservazione del paziente fornisce una sorta di mappa di un territorio piuttosto articolato. Quindi se da un lato e’ indispensabile ricordare che le innumerevoli “mappe” offerte dalla tecnologia non possono essere confuse con il “ territorio” dall’altro sembra poco produttivo rinunciare pregiudizialmente all’utilizzo delle stesse nella esplorazione di un territorio complesso quale puo’ essere un apparato stomatognatico profondamente deteriorato.
Un secondo problema che si pone e’ quello della scelta dei dati da utilizzare, che da un lato tende a semplificare in modo forse riduttivo fenomeni caratterizzati da notevole variabilità morfologico-funzionale e che dall’altro fornisce gli elementi necessari alla realizzazione del modello.L’ osservazione di tali sistemi inevitabilmente comporta la registrazione di dati tendenzialmente assai variabili in ragione della specificita’ ed individualita’ dei sistemi stessi e altrettanto inevitabilmente l’ allestimento di un modello che contenga caratteristiche comuni ai sistemi osservati, comporta semplificazioni, e l’introduzione di norme con cui interpretare i dati raccolti.
Si pensi ad esempio all’arco facciale che invariabilmente registra un piano asse orbitario parallelo all’asse bi-pupillare anche in pazienti in cui tale piano non lo e’ affatto ,e al senso di un analisi strumentale dell’occlusione condizionata dalla convincimento che la simmetria sia la condizione irrinunciabile allo scopo di formulare un piano di trattamento adeguato.
Un terzo problema riguarda i criteri scelti allo scopo di definire congruo un dato raccolto. Consideriamo per esempio il problema della scelta della posizione condilare terapeutica che viene definita in base a criteri variabili e facendo ricorso a strumenti variabili ( manipolazione, elettromiografo , assiografo elettronico , pedana stabilometrica ,Tac ; RNM etc).Se per ipotesi la scelta della posizione condilare fosse fatta con l’elettromiografo l’adeguatezza della posizione dovrebbe essere verificata utilizzando strumenti e criteri differenti da quelli impiegati.Non e’ possibile affermare che una determinata posizione condilare terapeutica e’ idonea poiche’ stabilita con un elettro miografo piuttosto che con qualsiasi altro strumento per la semplice ragione che le macchine non possono pensare e che i sistemi di controllo non possono essere autoriferiti.

2) Definire sistemi di coordinate comuni tra le metodiche di indagine che consentono l’allestimento del modello virtuale

I dati raccolti dalle varie tecniche diagnostiche spesso molto diverse tra loro pongono certamente il problema della loro integrazione.Se desideriamo che il processo di integrazione sia reale e dia dei vantaggi sia nella diagnosi che nella terapia e’ necessario disporre di sistemi di coordinate comuni tra le varie metodiche di indagine. Una delle necessita’ piu’ evidenti riguarda la definizione di un sistema di tale natura tra le tecniche di immagine e l’articolatore ( foto 2) su cui vengono montati i modelli delle arcate edentule .Nel caso specifico, e cioe’ nella realizzazione di una coppia di protesi totali mobili si tratta di definire un tramite tra la teleradiografia in proiezione latero laterale del cranio e l’articolatore che monta i modelli su cui verranno realizzate le protesi totali.Questo tramite, il piano asse orbitarlo,puo’ essere definito con precisione sulla teleradiografia semplicemente ponendo sulla cute del paziente tre reperi metallici al momento della esecuzione dell’ esame.Il piano asse orbitario cosi’ definito consentira’ di controllare realmente che caratteristiche importanti della protesi quali l’orientamento del piano occlusale , la posizione e l’inclinazione dell’incisivo inferiore stabilite sull’articolatore vengano effettivamente conservate nel momento in cui le protesi vengono introdotte nel cavo orale.Questo sistema permette una analisi quantitativa degli effetti che opportuni valli in resina determinano sul profilo delle parti molli e sulle relazioni funzionali e spaziali delle parti che compongono lo scheletro della faccia.Sistemi di coordinate comuni piu’complessi consentono la condivisione di dati provenienti dall’assiografia elettronica la TAC e la RNM e la angiografia..

3) Definire un sistema di coordinate comuni tra paziente e modello virtuale

La realizzazione del modello virtuale del paziente ha tra gli altri l’obiettivo di simulare le terapie che verranno realizzate.Terminata questa fase una delle necessita’ piu’ pratiche e’ quella di disporre di un sistema che consenta di trasferire dal modello virtuale al pazienti i contenuti terapeutici cosi’ come sono stati progettati.Questa esigenza e’ particolarmente evidente nella programmazione della chirurgia implantare dove l’informatica (foto 3) rende possibile valutare con facilita’ la quantita’ e la qualita’ di osso disponibile , le dimensioni e l’orientamento degli impianti ,dei relativi perni moncone etc simulando su un modello tridimensionale l’atto chirurgico.I problemi nascono quando si passa dalla simulazione alla realta’ che impone spesso per motivi estetici e funzionali di aderire in maniera quanto piu’ precisa possibile al progetto simulato.Il software dedicato alla chirurgia impiantare da noi impiegato nel trattare il caso che presentiamo ( Implant3d) rende possibile tutto cio’ con un ingegnoso sistema che prevede l’inserimento nella dima radiologica di un blocchetto di lego e di una serie di riferimenti che saranno rappresentati nella tac unitamente allo scheletro del paziente.Nello spazio generato dal calcolatore. un blocchetto di lego ed una serie di riferimenti di sicurezza virtuali permettendo l’allineamento nelle tre dimensioni dello spazio delle analoghe strutture rappresentate sulla tac, consentiranno la creazione di un sistema di coordinate comuni tra paziente tac dima radiologica e modello virtuale dello scheletro.A questo punto tutto cio che verra’ progettato sul modello ottenuto dalle proiezioni assiali della tac ( orientamento degli impianti e dei perno monconi ) potra’ essere eseguito con grande precisione sul paziente tramite la dima radiologica opportunamente trasformata in una dima chirurgica.

4)Elaborare strumenti che consentano di simulare reversibilmente nel paziente gli obiettivi annunciati

Qualora possibile la simulazione reversibile sul paziente del risultato programmato offre contemporaneamente la possibilita’ di verificare i contenuti estetici della terapia e verificare la reale coincidenza tra il modello virtuale e la realta’ clinica.Tra i molti strumenti pensati a tale scopo vorrei ricordare poiche’ utilizzato nel caso specifico i cosi detti valli ( foto 4) in resina che consentono di anticipare le variazioni estetiche che si otterrano con il trattamento e contemporaneamente di verificare come le future protesi potranno condizionare le relazioni dei vari segmenti scheletrici sia da un punto di vista statico che dinamico.Diventa con essi ad esempio possibile verificare che il valore del piano occlusale e la lunghezza dell’incisivo inferiore corrispondano ai valori calcolati sulla teleradiografia .In particolare gli elementi che possono essere controllati sono l’ orientamento del piano occlusale, la posizione e la lunghezza dell’incisivo inferiore, l’orientamento dell’incisivo inferiore rispetto al piano di Stewart , i rapporti scheletrici orizzontali e verticali ed i tessuti molli.L’aspetto piu’ interessante dell’utilizzo dei valli in resina ritengo sia la possibilita’ di definire quantitativamente questi parametri e quindi la capacita’ di fornire al laboratorio delle indicazioni estremamente precise riguardo l’eventuale necessita’ di modificare il vallo allo scopo di ottenere un effetto preciso e predicibile sia estetico che funzionale.+

5)Elaborare strumenti che consentano di trasferire dal modello virtuale al paziente i contenuti programmati

Il trasferimento dei contenuti terapeutici programmati dal modello virtuale al paziente e’ un problema che riguarda non solo la chirurgia ma anche la protesi ( Fig 5) .Nel caso in questione la trasformazione della dima radiologica in chirurgica offre pero’ lo spunto per alcune considerazioni che riguardano le caratteristiche di una dima chirurgica protesicamente guidata
Come gia’ detto precedentemente nella fase di progettazione gli impianti vengono posizionati in funzione delle esigenze protesiche e cio’ determina tra tutte le scelte possibili una posizione per l’impianto che condizionera’ ad esempio la forma del perno moncone o le modalita’ di carico dell’impianto stesso.
Se riteniamo essenziale che gli impianti siano collocati nelle posizioni programmate e’ necessario disporre di una dima chirurgica che consenta di inserire gli impianti cosi’ come stabilito in fase di progettazione
.Poiche’ nella fase di analisi tramite il sistema di riferimento presente sulla dima radiologica e’ stato possibile creare una connessione tra paziente e modello virtuale, un programma numerico di settaggio di un apposito fresatore permettera’ di inserire nella dima radiologica dei cilindri cavi che trasformano la dima radiologica in una dima chirurgica di estrema precisione.
La realizzazione di una guida chirurgica non esaurisce peraltro tutte le problematiche connesse che vanno ad esempio dalla necessita’ di disporre di un sistema di controllo della congruita’ tra le indicazioni di progettazione della dima chirurgica e la dima radiologica e la esattezza della realizzazione del settaggio di tutto l’hardware disponibile.
Realizzata la dima chirurgica il problema si sposta necessariamente sulle caratteristiche specifiche delle frese dedicate a questo impiego specifico.
I molti problemi relativi allo strumentario vanno dalla necessita’ di evitare oscillazione della fresa nel cilindro guida alla reale possibilita’ di utilizzare la guida nella zona molare o di essere effettivamente guidati anche nel momento in cui la dima debba essere rimossa.