Studio Associato Odontoiatra Dr Veronica Vismara Dr Antonio Busato

L'analisi gleno-condilometrica elaborata dal nostro studio , e' una metodica di osservazione quantitativa e qualitativa dell' articolazione temporo mandibolare , basata sulle tecniche di diagnostica clinica, strumentale e per immagini dell'apparato stomatognatico.Essa si articola attraverso una serie di passaggi ciascuno dei quali contribuisce a chiarire aspetti importanti della struttura e/o della funzione articolare.La morfometria articolare eseguita su immagini bidimensionali ( TAC assiali ) consiste nella descrizione quantitativa delle caratteristiche morfologiche dell'articolazione.L'analisi quantitativa della posizione condilare in occlusione abituale premette di definire la reale posizione del condilo nella cavita' articolare.Il tracciato gleno-condilometrico eseguito su immagini TAC dell'articolazione a bocca chiusa ed aperta definisce l'orientamento delle superfici articolari rispetto a linee e piani di riferimento.Tutte le misure effettuate nell'ambito del tracciato possono essere riferite al piano asse orbitario statistico o individuale del paziente.Cio' consente di utilizzare i dati ottenuti nell'ambito del sistema di coordinate comuni tra diagnostica strumentale e per immagini. L'analisi quantitativa rispettivamente della posizione condilare centrica e/o terapeutica , simulate tramite i dati ottenuti con l'assiografia elettronica o il Mandibual Position Indicator , viene eseguita su modelli tridimensionali ottenuti da immagini TAC. Essa consente di valutare da un lato come si modificano gli spazi articolari e dall'altro come la variazione della posizione condilare a scopo terapeutico comporti l' introduzione di traiettorie che implicano l'utilizzo di porzioni specifiche della superficie articolare temporale. L'analisi qualitativa delle superfici articolari consiste nella osservazione delle alterazioni a carico delle superfici articolari ( osteofiti , erosioni , artrosi , neoplasie , patologie sistemiche etc).L'analisi dinamico funzionale integrata consiste nella integrazione dei dati raccolti nelle sei fasi precedenti con quelli ottenuti tramite la RMN , la TLL ,l'assiografia elettronica paraocclusale , l'analisi manuale funzionale e l'analisi strumentale dell'occlusione.Il tracciato gleno-condilometrico e' stato elaborato grazie alle indagini effettuate su un gruppo di 200 pazienti per ragioni chirurgico- implantari.

Morfometria articolare

Lo studio morfometrico bidimensionale dell'articolazione temporo mandibolare permette di definire le caratteristiche strutturali e morfologiche individuali del paziente.Cio' si ottiene impiegando proiezioni assiali e sagittali opportunamente definite.Il tracciato gleno-condilometrico elaborato dal nostro studio prevede l'utilizzo di alcuni punti e linee di semplice individuazione.Essi vengono utilizzati per determinare misure lineari ed angolari fondamentali per descrivere la struttura articolare del paziente.A questi dati sia aggiunge la valutazione dell'orientamento dell'asse medio-laterale del condilo sul piano orizzontale e l'inclinazione della eminenza articolare rispetto al piano asse orbitario statistico.

• Punto x : viene individuato sul piano sagittale come il punto piu' sporgente del contorno ventrale del condilo.Esso corrisponde all'area di inserzione anteriore della capsula articolare.
• Piano inter condilare: viene individuato sul piano orizzontale come la linea che congiunge il punto piu' sporgente del contorno dorsale della sezione dei due condili nel punto x..
• Piano asse orbiario statistico: viene individuato sul piano sagittale e congiunge il centro del condilo ed il punto piu' basso del margine inferiore dell'orbita.
• Linea AB :viene individuata sul piano orizzontale e definisce le dimensioni del condilo in direzione medio laterale in corrispondenza del punto x.
• Linea CD : viene individuata sul piano orizzontale e definisce le dimensioni del condilo in dirzione dorso ventrale in corrispondenza del punto x.
• Linea EF : viene individuata sul piano sagittale e definisce le dimensioni del condilo in direzione cranio caudale
• Linea GH : viene individuata sul piano sagittale e definisce l'ampiezza della fossa in direzione dorso ventrale in corrispondenza del punto x.

L'analisi quantitativa della posizione condilare in occlusione abituale

La determinazione del rapporto intermascellare viene effettuata migliaia di volte nel corso della attivita’ professionale di un Odontoiatra Essa e' un gesto che esprime una serie di convincimenti piu' o meno consapevoli riguardo ad argomenti di grande importanza quali per esempio la posizione condilare di centrica

, abituale e terapeutica.Lo studio delle posizioni che i condili della mandibola assumono nella cavita’ articolare , e degli effetti che tali posizioni possono determinare a carico delle varie componenti articolari e/o dell’intero apparato stomatognatico costituisce un argomento a tutt' oggi ampiamente dibattuto e controverso nonostante alcuni decenni di accese polemiche.Si consideri inoltre che la posizione assunta dai condili nella cavita’ articolare viene ritenuta potenzialmente in grado di provocare disturbi uditivi , vestibolari e posturali.Non infrequentemente infatti osserviamo pazienti inviati da otorini-laringoiatri o posturologi che ci pongono quesiti in relazione alla posizione dei condili mandibolari. Lo studio sistematico della morfometria articolare e delle posizioni articolari nei pazienti curati negli ultimi dieci anni dalla nostra equipe mi ha condotto ad elaborare alcune considerazioni.

Credo che il problema delle posizioni condilari e di tutti gli argomenti ad esso collegati ,( relazione centrica , incoordinazione condilo meniscale , tecniche di registrazione del rapporto intermascellare etc ) per come e' attualmente posto esprima una visione statica , standardizzata , bidimensionale e decisamente poco aderente alla realta' anatomica individuale dell' articolazione temporo mandibolare.Lo studio statistico dei dati ottenuti dal tracciato gleno- condilometrico da noi elaborato dimostra a nostro modo di vedere come non sia possibile prescindere dalle conoscenza delle caratteristiche morfologiche e spaziali del singolo paziente nel definire per esempio la posizione terapeutica piu' adatta o le possibilita' di successo di un piano di trattamento.L'analisi quantitativa della posizione condilare assunta dal paziente a bocca chiusa con i denti a contatto tra loro in posizione abituale consente di stabilire con precisione la posizione che il condilo occupa nel contesto della cavita' articolare.Cio' permette ad esempio di osservare se tra la posizione del condilo e del disco articolare esiste una relazione.

Lo studio delle posizioni condilari consiste nel determinare la posizione dei condili mandibolari rispetto alle pareti della cavita' articolare e l'orientamento del condilo e della cavita' aticolare rispetto a linee e piani di riferimento.Riteniamo che per poter stabilire una posizione condilare terapeutica o la relazione tra una posizione condilare ed una qualunque patologia sia necessario conoscere innanzitutto i reali rapporti spaziali tra condili e cavita' articolare

• Punto x : viene individuato sul paino sagittale come il punto piu' sporgente del contorno ventrale del condilo.Esso corrisponde all'area di inserzione anteriore della capsula articolare.
• Punto y : viene definito come il punto piu' sporgente sul piano sagittale del contorno craniale del condilo
• Punto z : viene definito come la proiezione dorsale del punto x
• Linea 1-2 : distanza tra il punto x e l'eminenza articolare.
• Linea 3-4 : distanza tra il punto z e la parete posteriore della cavita'.
• Linea 5-6 : distanza tra il punto y del condilo e la volta della cavita' articolare.
• Linea 7-8 : distanza tra il punto b e la parete mediale della cavita' articolare

Il tracciato gleno condilometrico

Il tracciato gleno condilometrico viene eseguito su immagini bidimensionali dell'articolazione temporo mandibolare sia a bocca aperta che chiusa.Esso pone in relazione le articolazioni con il cranio e piu' specificatamente con il piano asse orbitario statistico o individuale del paziente e con altri piani significativi quali ad esempio il piano occlusale.Per tale ragione i dati ottenuti dall'esame possono essere utilizzati nell'ambito del sistema di coordinate comuni tra diagnostica per immagini e strumentale dell' apparato stomatognatico e viceversa.Il tracciato permette di definire per esempio la componente strutturale di "asimmetrie funzionali" documentate tramite l'assiografia elettronica paraocclusale o l'elettromiografia e la natura delle anomalie di posizione della mandibola. ( strutturali , posizionali , miste ). Una parte delle misurazioni angolari e lineari del tracciato gleno condilometrico puo' essere eseguita su immagini assiali TAC impiegando software.Altre misure possono essere calcolate solo utilizzando software dedicati alla cefalometria tridimensionale.

Le immagini su cui sono effettuate le misurazioni sono quelle ottenute individuando il punto x nella immagine sagittale della sezione che corrisponde nella immagine assiale al punto di mezzo del contorno ventrale del condilo.Il sistema di riferimento su 3 piani consente,regolando anche la sezione sul piano frontale di ottenere il controllo totale della immagine.La prima parte del tracciato inizia con la definizione dell'orientamento del condilo e della cavita' articolare rispetto al piano asse orbitario , al piano sagittale di riferimento ( identificato dalla spina nasale anteriore , dalla spina nasale posteriore e dal centro del contorno ventrale del forame occipitale ) e al piano di riferimento frontale ( identifi cato dalla linea interpupillare e dal vomere).In tal modo l' articolazione temporo mandibolare puo' essere descritta quantitativamente tramite misure lineari e angolari rispetto ai tre piani dello spazio orizzontale, frontale e sagittale.La seconda parte del tracciato prevede la ricostruzione 3d della cavita' articolare del condilo e per sottrazione dello spazio articolare.La terza ed ultima parte del tracciato consiste nella animazione del sistema articolare utilizzando gli assiogrammi realizzati tramite l'assiografia elettronica paraocclusale.

• Il prolungamento della linea AB intercetta la linea intercondilare generando un angolo.Esso definisce l'orientamento del condilo sul piano assiale e nel piano asse orbitario.Analogamente viene definito l'orientamento nella sezione della cavita' articolare.
• Il piano asse orbitario e' definito dal centro dei condili e dal punto piu' caudale del bordo inferiore dell'orbita
• Angolo dell'emineza articolare: e' formato dalla parallela al piano asse orbitario tangente al punto piu' craniale della volta e la retta tangente il punto piu' dorsale dell'eminenza articolare.
• Angolo del tubercolo : e' definito dalla tangente al punto piu' sporgente del contorno dorsale del tubercolo e dalla tangente al punto dorsalmente piu' sporgente della eminenza articolare.
• Angolo della parete posteriore : e' formato dalla retta tangente il punto piu' dorsale dell'eminenza e dalla corda definita dai due punti piu' sporgenti del contorno posteriore della cavita' articolare.
• Analisi quantitativa dei rapporti spaziali tra punto x , tubercolo articolare e presumibile posizione del polo posteriore del disco articolare.
• La retta che divide il condilo interseca il piano asse orbitario formando un angolo.Esso definisce l'orientamento del condilo sul piano sagittale

• Valori angolari della volta
• Analisi quantitativa dell' angolo formato dalle rette individuate dalla proiezione del punto x e dai punti piu' sporgenti dei due poli condilari.La linea congiungente i due poli forma un angolo misurabile con il piano asse orbitario.Tale angolo definisce la inclinazione del condilo sul piano frontale
• Il piano sagittale mediano individuato dalla spina nasale anteriore , dalla spina nasale posteriore e dal centro del contorno ventrale del forame occipitale consente di definire quantitativamente tramite valori lineari ed angolari la posizione e l'orientamento sia della cavita' articolare che del condilo ed i loro reciproci rapporti.
• Analoghe valutazioni vengono eseguite a bocca aperta e messe in relazione con le precedenti
• Il piano di riferimento frontale completa il sistema di coordinate tridimensionale definendo la posizione e l'orientamento delle articolazioni temporo mandibolari.

L'analisi quantitativa della posizione condilare centrica e/o terapeutica

La ricostruzione tridimensionale del condilo e della cavita' articolare a partire dalle immagini TAC consente di realizzare un modello in grado di simulare le variazioni prodotte nei rapporti articolari che si verificano portando il paziente dalla posizione condilare determinata dai denti di massima intercuspidazione alla posizione condilare centrica oppure in una posizione condilare definita terapeutica.Cio' consente di osservare come si modifica lo spazio tra le superfici articolari e come il condilo affronti nel caso di posizioni differenti dalla posizione condilare abituale traiettorie differenti lungo le superfici articolari.Le coordinate necessarie a realizzare gli spostamenti del condilo sono ottenute tramite il Mandibular Position Variator o mediante l'assiografo elettronico.Per la realizzazione dell'analisi quantitativa delle posizioni condilari centrica e terapeutica e' necessario disporre di software dedicati alla cefalometria 3d e di software che consentano l'esportazione dei dei modelli realizzati in ambiente CAD.

L'analisi qualitativa delle superfici articolari

L'analisi qualitativa dei capi articolari consiste nella ricerca delle lesioni determinate da patologie di varia natura.Le alterazioni che piu' comunemente si osservano sono osteofiti,cavita' geodetiche , erosioni artosiche , alterazioni di forma , calcificazioni del disco articolare etc.

L'analisi dinamico funzionale integrata

L'analisi dinamico funzionale integrata consiste nella valutazione dei dati emersii dall'analisi quantitativa delle immagini TAC e dei modelli tridimensionali da esse ottenuti. Poiche' il tracciato gleno condilometrico condivide il piano di riferimento fondamentale del sistema di coordinate comuni tra diagnostica strumentale e per immagini dell'apparato stomatognatico , cioe' il piano asse orbitario, i dati da esso prodotti possono essere utilizzati per migliorare la comprensione e l'utilizzo di informazioni ottenute con varie medotiche di indagine.Tra le piu' importatnti ricordiamo la RMN, l'assiografia elettronica paraocclusale , il tracciato cefalometrico individuale, l'elettromiografia di superficie, l'analisi strumentale dell'occlusione e l'analisi manuale funzionale.