Studio Associato Odontoiatra Dr Veronica Vismara Dr Antonio Busato

L'analisi teleradiografica cefalometrica per come viene abitualmente eseguita riguarda esclusivamente i rapporti statici sia scheletrici che dentali.Poiche' l'apparato stomatognatico e' strutturato fondamentalmente secondo criteri funzionali e percio' dinamici ,e' opportuno integrare l'interpretazione della TLL con dati che derivano dalla osservazione di quelle funzioni per cui l'apparato e'stato concepito.Cio' comporta l'esecuzione di una analisi individuale della teleradiografia poiche' l'osservazione delle funzioni inevitabilmente evidenzia quanto le modalita' di espletamento delle stesse possano variare da un soggetto all'altro, proprio perche' le strutture dure e molli impegnate, variano considerevolmente da un paziente all'altro.Il presupposto fondamentale per poter effettuare un esame individuale ,in quanto orientato alle specifiche caratteristiche morfologico-funzionali del paziente, e' disporre di un sistema di coordinate comuni tra le tecniche di immagine e lo strumentario dedicato alla osservazione e simulazione delle funzioni .Lo studio della teleradiografia eseguito nel rispetto di questi obiettivi si articola nelle fasi seguenti.

1 Analisi scheletrica e della dimensione verticale

2 Analisi dentale e del piano occlusale

3 Analisi dinamica del sistema

a Piano divisorio funzionale
b Inclinazione orizzontale del percorso condilare
c Inclinazione relativa del percorso condilare
d Guida incisiva
e Guida incisale relativa

4 Giudizio estetico

La disponibilita' di un sistema di coordinate comuni tra diagnostica strumentale e per immagini costituisce un notevole vantaggio sia da un punto di vista diagnostico che terapeutico.Un sistema di questo tipo consente ad esempio di integrare i dati ottenuti dall'analisi strumentale dell'occlusione con le immagini offerte da una indagine TAC o da una teleradiografia del cranio in proiezione laterale.Esso permette in pratica di " sovrapporre" alla immagine radiologica, pur se nelle due dimensioni dello spazio ma in modo tutt'altro che teorico, informazioni ottenute mediante tecniche di analisi funzionale clinica strumentalmente assistita come l'assiografia elettronica paraocclusale o le riproduzioni delle superfici funzionali dei denti frontali superiori. Cio' conferisce all'analisi dell'immagine radiografica aspetti dinamici e funzionali altrimenti impensabili , e la possibilita' all' immagine stessa di superare la propria natura bidimensionale contribuendo in maniera decisiva alla ricostruzione tridimensionale della superfici funzionali delle arcate, che trova la sua massima espressione progettuale nella ceratura diagnostica a valori individuali

L'analisi scheletrica,la valutazione della dimensione verticale,lo studio del piano occlusale e dei denti, il giudizio estetico sui tessuti molli e l'analisi dinamica della teleradiografia costituiscono un mezzo reale di collaborazione con il laboratorio odontotecnico, in quanto consentono la realizzazione di manufatti protesici progettati dall'odontoiatra sulla scorta di dati esplicitati in modo chiaro.La ricostruzione funzionali delle superfici masticatorie e dei denti anteriori e' un atto medico e la responsabilia' della sua progettazione ritengo non possa essere delegata al laboratorio. L'utilizzo della TLL nella pratica quotidiana rappresenta un passo fondamentale e irrinunciabile per gli Odontoiatri che intendono conferire contenuti individuali alla terapia.E' sicuramente auspicabile la possibilita' di integrare dati provenienti da altre metodiche di osservazione del paziente quali l'elettromiografia di superficie e la stabilometria.E altrettanto auspicabile che le tecniche di immagine vadano incontro nel prossimo futuro a radicali trasformazioni che permetteranno la creazione di un sistema di coordinate comuni basato su immagini tridimensionali di ottima qualita' ottenute senza ricorrere all' impiego delle radiazioni ionizzanti.

Il piano asse orbitario individuale

Poter disporre di simulatori programmabili individualmente sui quali valutare in modo' attendibile l'impatto funzionale delle terapie a carico dell'apparato stomatognatico costituisce senza dubbio un traguardo ambizioso ma possibile.Il sistema base di coordinate comuni ha quale obiettivo principale l'integrazione nel tracciato cefalometrico eseguito sulla teleradiografia laterale del cranio di dati ottenuti tramite gli strumenti dedicati all'analisi dei modelli delle arcate e ' gli asssiogrammi ottenuti mediante la condilografia meccanica.Gli strumenti dedicati all'analisi dei modelli, i cui dati sono integrabili nel tracciato, sono l'analizzatore delle posizioni condilari , il riproduttore delle superfici linguali degli incisivi superiori ' e l'analizzatore del piano occlusale.Il primo passo necessario alla costruzione del sistema di coordinate comuni e' il trasferimento sulla teleradiografia del piano di riferimento utilizzato per il montaggio in articolatore del modello del mascellare e cioe' del piano asse orbitario individuale.

Assiografo e piano asse orbitario

Tale risultato si ottiene definendo la proiezione cutanea dell'asse cerniera individuata con l'assiografo e la posizione del repere orbitale.I tre punti individuati possono essere per comodita' tatuati per gli utilizzi successivi.L'applicazione di tre sfere di piombo da un millimetro rendera' possibile il trasferimento del piano asse orbitario individuale sulla telerediografia.Da questo momento , avendo individuato un piano asse orbitario individuale e quindi la posizione delle proiezioni cutanee dell'asse cerniera, sara' possibile introdurre nel tracciato informazioni che riguardano l'analisi delle posizioni condilari e quindi la rivalutazione dei rapporti scheletrici con la mandibola in posizione centrica.Sara' inoltre possibile tramite gli assiogrammi ottenuti stabilire un piano asse condilografico individuale che consentira' valutazioni dinamiche sui rapporti tra le caratteristiche funzionali dell'articolazione e importanti strutture anatomiche, in particolare la superficie linguale dell'incisivo centrale superiore.Le pagine seguenti riprenderanno questi concetti illustrati da immagini significative.Naturalmente il trasferimento " fisico" dei dati sulla teleradiografia e la loro interpretazione e' ottenibile tramite l'ausilio di software a cio' dedicati.

Le proiezioni cutanee dell'asse cerniera individuale ottenute con l' assiografo vengono tatuate e rese identificabili sulla teleradiografia tramite due palline di piombo da 1 mm di diametro.Allo stesso modo viene identificato il punto orbitale inferiore Questi tre punti definiscono il piano asse orbitario individuale.Esso rende possibile il trasferimento sulla teleradiografie dei dati ottenuti tramite il Mandibular Position Indicator, l'assiografo meccanico,il riproduttore delle superfici linguali degli incisivi superiori e l'analizzatore del piano occlusale.
Il trasferimento sulla teleradiografia degli assiogrammi registati tramite il condilo grafo meccanico consente la definizione del piano asse-condilografico individuale, individuato dal piano asse orbitario e dall'adeguato orientamento del tragitto di protrusiva registrato.In tal modo l'immagine radiografica acquisisce elementi di significato funzionale e dinamico.Gli angoli ( HKN e RKN) definiti dall' inserimento del tragitto di protrusiva contribuiscono alla elaborazione di un concetto cefalometrico orientato alla dinamica.

Il piano occlusale da un punto di vista protesico viene definito dal punto incisale dell'incisivo inferiore e dalle cuspidi disto-buccali del primo molare inferiore. Il piano occlusale e' uno dei fattori che determinano la funzionalita' unitamente alle caratteristiche dell' articolazione temporomandibolare e alle caratteristiche morfologiche dei denti frontali superiori.Modificare l'inclinazione del piano occlusale significa produrre notevoli cambiamenti del quadro funzionale.
Il trasferimento sulla teleradiografia del piano asse orbitario identificato dalle tre sfere di piombo poste in corrispondenza delle proiezioni cutanee dell'asse cerniera e del punto orbitale rende possibile la valutazione dei rapporti scheletrici alla luce delle informazioni ottenute tramite l'analisi delle posizioni condilari eseguite sui modelli delle arcate con il Mandibular Position Indicator.In tal modo e' possibile valutare i rapporti scheletrici con la mandibola in relazione centrica. L'esame delle posizioni condilari da' informazioni puramente spaziali relative allo spostamento compiuto dai condili dalla relazione centrica alla posizione abituale determinata dai denti in massima intercuspidazione.
Tramite un idoneo riproduttore delle superfici funzionali degli incisivi superiori e' possibile integrare l'analisi cefalometrica con dati derivati dalla morfologia dei denti frontali.L'angolo formato tra il piano asse orbitario ed una tangente alla superficie linguale dell'incisivo viene definito inclinazione guida del dente frontale e messo in relazione diagnostica con l'angolo di inclinazione condilare orizzontale.La morfologia degli incisivi e' messa inoltre in relazione dinamica con il piano occlusale.

L'analisi scheletrica

Consiste nella valutazione della struttura scheletrica cranica del paziente confrontata con le norme di riferimento statistiche riferite ai valori medi evidenziati da un campione di popolazione specifico.La individuazione del trend scheletrico del cranio e della mandibola permette di classificare il paziente in una delle seguenti tipologie: Mesiofacciale , Brachi facciale , Dlicofacciale. Viene quindi stabilito il rapporto scheletrico tra mandibola e cranio ,tra mascella e cranio , e tra mascella e mandibola in una posizione articolare specifica definendo in tal modo la classe scheletrica di appartenenza.In base all'analisi del trend scheletrico viene a questo punto calcolata l'altezza verticale del terzo inferiore della faccia.Essa viene paragonata al "valore realmente" misurato tenedo conto che ogni tipologia scheletrica possiede una dimensione verticale specifica.La dimensione verticale e' una caratteristica individuale specifica. Essa puo' essere modificata..

La dimensione verticale

Appare evidente che i diversi volti umani presentano una dimensione verticale specifica e caratteristica per quel volto. Si consideri inoltre che la distanza tra la mandibola e il mascellare superiore oltre che la posizione dei condili determina il tipo di relazione intermascellare ( la classe scheletrica).La determinazione di una dimensione verticale adeguata e' fondamentale per la funzione dell'organo e ad esempio per il tipo di relazione che si determina all'interno della articolazione temporo - mandibolare tra condilo disco ed eminenza articolare.La dimensione verticale puo' essere variata nel corso della terapia allo scopo di compensare a seconda della classe scheletrica le relazioni intermascellari ed il rapporto dei processi dento alveolari.Nella realizzazione di una protesi totale mobile appare particolarmente evidente come la determinazione di una corretta dimensione verticale condizioni allo stesso tempo estetica e funzione.

Il piano occlusale

L'analisi dentale

L'analisi dentale viene eseguita con particolare attenzione alla posizione spaziale dei denti frontali rispetto alle basi scheletriche di riferimento.Vengono inoltre valutate le relazioni angolari e lineari tra i denti frontali mascellari e mandibolari.Posizione ed inclinazione degli incisivi sono funzionali alla struttura scheletrica e articolare del paziente.In particolare la morfologia dell'incisivo superiore "trasferibile" nella teleradio grafia assume una importanza fondamentale nello studio delle relazioni funzionali tra l'articolazione temporo mandibolare e le determinanti anteriori dell'occlusione. Poiche' nell'ambito di un campione di popolazione si osservano notevoli differenza nella struttura scheletrica ed articolare non e' possibile definire norme standard per stabilire in un programma terapeutico le caratteristiche dell'occlusione.Cio' e' particolarmente
vero per i denti frontali.

L'analisi funzionale

L'analisi funzionale riguarda lo studio degli elementi dinamici del sistema apprezzabili tramite il trasferimento sulla teleradiografia dei dati ottenuti con l' assiografo meccanico e la riproduzione della morfologia della superficie linguale dei denti superiori.Essa prevede lo studio del piano divisorio funzionale, dell'inclinazione del tragitto condilare rispetto al cranio( HCN ), rispetto al piano occlusa le ( RCN ) ,della guida incisale rispetto al piano asse orbitario ( FF ) e rispetto al piano occlusale ( RFF).Il piano occlusa le viene messo in relazione con il piano asse orbitario.( OEN ).L'analisi funziona le e' ovviamente correlata allo studio delle curve di compensazione (DPO).Le informazioni raccolte in quanto prodotte nel contesto di un sistema coordiante comuni sono facilmente " esportabili " allo scopo di elaborare set-up diagnostici di tipo protesico , ortodontico o chirurgico.

Il giudizio estetico

Nella teleradiografia sono rappresentate le parti molli in maniera soddisfacente, cio' consente di valutare l'esetica del volto, i rapporti tra i tessuti molli peri orali ed il gruppo frontale.La valutazione della posizione spaziale dei denti frontali rispetto alle labbra costituisce un elemento di grande importanza tanto per la diagnosi quanto per la terapia.Cio' e' particolarmente evidente nelle teleradio grafie di pazienti portatori di protesi totali incongrue.Lo studio delle parti molli consente di anticipare al paziente eventuali modifiche dell'estetica conse guenti alla terpia protesica , ortodontica o chirurgica.

TAC e TLL

Nell'ambito di un sistema di coordinate comuni la possibilita' di integrare la teleradiografia laterale del cranio con immagini bidimensionali sagittali prodotte da immagini tac assiali o di immagini tridimensionali da esse ottenute aumenta le possibilita' diagnostiche e di programmazione terapeutica.In paticolare lo studio della posizioni condilari in abituale o in centrica eseguito con la tac ,o desunto per quanto riguarda la relazione centrica e dai dati ottenuti dall'analisi strumentale ( MPI ) e dalla indagine clinica strumentalmente assistita ( Asiiografia elettronica paraocclusale) e dall'utilizzo di sofware complessi che simulano lo spostamenti dei condili , fornisce elementi di riflessione ulteriori in funzione dello studio delle relazioni scheletriche nella posizione retrale della mandibola.

Il tracciato cefalometrico in protesi totale mobile

Probabilmente per nessun altra terapia come per la progettazione e realizzazione di una protesi totale mobile,appare chiaro quanto la teleradiografia del cranio in proiezione laterale possa rappresentare un ausilio insostituibile allo scopo di approntare un manufatto protesico adeguato alle esigenze del paziente .Se il paziente e' portatore di una protesi per varie ragioni incongrua, la tll consentira' di valutare come essa possa condizionare sfavorevolmente i rapporti scheletrici orizzontali e verticali ,la posizione dei condili nel contesto delle cavita' articolari , la masticazione , il linguaggio, la postura e l' estetica.La presentazione nei dettagli delle articolate fasi di progettazione ,e realizzazione tanto alla poltrona odontoiatrica quanto in laboratorio della protesi totale esulano dagli obiettivi di queste pagine. Mi limitero' pertanto ad accennare brevemente alle fasi fondamentali e alla presentazione di un caso significativo

L'immagine mostra con chiarezza quanto una protesi totale inadeguate possa condizionare l'aspetto estetico e la condizione psico emotiva del paziente. Nel caso in questione il disagio conseguente alla estetica insoddisfacente e aggravato dalla difficolta' a masticare, da cefalea , dolori muscolari e articolari. Particolarmente evidente appare la riduzione della dimensione verticale, la riduzione del volume del labbro superiore ed il conseguente aspetto vecchieggiante.
La teleradiografia in proiezione laterale con le protesi incongrue consente di evidenziare alcuni elementi fondamentali ai fini della progettazione del vallo in resina che fornira' tutte le indicazioni necessaie alla realizzazione della nuova protesi.In particolare osserviamo la ridotta dimensione verticale, l'inclinazione del piano occlusale rispetto al piano asse orbitario,la distanza del piano occlusale rispetto al punto xi ,la posizione e l'inclinazione del gruppo frontale superiore rispetto alle labbra e al punto k. Sono questi gli elementi che unitamente alla lunghezza dell'incisivo inferiore permetteranno di elaborare sulla
teleradiografia il progetto della nuova protesi.

Sulla teleradiografia e' possibile eseguire un VTO che visualizzi quali saranno i cambiamenti determinati dalla futura protesi modificando i parametri precedentemente citati.Naturalmente questa operazione viene normalmente eseguita utilizzando opportuni software,ma puo' essere effettuata anche con dei comuni fogli di acetato.I dati relativi alla nuova situazione vengono comunicati al laboratorio.I piu' importanti riguardano la lunghezza , la posizione e l'orientamento dell'incisivo inferiore,l'inclinazione del piano occlusale la dimensione verticale, l' overbite e l' overjet.La posizione condilare terapeutica puo' essere decisa in funzione dei dati ricavati dall'analisi qualitativa e metrica quantitativa della RNM e dal' tracciato glenocondilometrico eseguito sulla TAC.
La teleradiografia eseguita con il vallo in resina consente di apprezzare come gli elementi fondametali siano stati modificati come previsto dal piano di trattamento.In particolare si osservino i rapporti tra piano occlusale e piano asseorbitario, tra piano occlusale e punto xi, la posizione ,inclinazione lunghezza dell'incisivo inferiore rispetto al punto k e alle labbra.Si osservi inoltre l'aumento della dimensione verticale ed il conseguente cambiamento del profilo.I valli in resina secondo una articolata procedura verranno utilizzati per la realizzazione delle protesi totali.Il risultato ottenuto e ben documentato dalle immagini successive.

Le telerediografie del cranio con la protesi di partenza e con il vallo evidenziano chiaramente le variazione della dimensione verticale, dell'orientamento del piano occlusale rispetto al punto XI , della posizione e dell'orientamento dei denti e del profilo.
Si osservi come l'aumento della dimensione verticale e la collocazione spaziale dei denti frontali determini il risultato finale caratterizzato dalla "ricomparsa" del labbro inferiore e da una spetto complessivamente piu' gradevole.La sintomatologia dolorosa ,cefalea , algie muscolari e articolari e' scomparsa dopo alcuni giorni con il contemoraneo recupero di una soddisfacente masticazione.
Le immagini a confronto del caso ultimato mostrano quanto l'utilizzo della teleradiografia nella progettazione della protesi totale consenta di ottenere risultati predic ibili attraverso il controllo di ciascuna delle fasi operative.Le protesi totali sono state realizzate dal Signor Davide Catanzaro.La Dottoressa Veronica Vismara ha realizzato l'esame cefalometrico , il VTO e determinato le coordinate per la realizzazione dei valli in resina.