Studio Associato Odontoiatra Dr Veronica Vismara Dr Antonio Busato

Programmazione delle dime chirurgiche con il software med3D

Per la realizzazione di dime chirurgiche con il software med3D e' sufficiente inviarci la dima o le dime radiologiche e il cd della tac che il paziente ha effettuato. Al fine di consentire la realizzazione delle dime chirurgiche e' necessario che le dime radiologiche siano costruite seguendo alcune indicazioni specifiche.
Al fine di inserire gli impianti effettivamente nella posizione programmata e' consigliabile utilizzare un sistema di cilindri guida che permetta di assistere la realizzazione delle cavita' chirurgiche sino alle frese finali. Cio' significa innanzitutto valutare con accuratezza la possibilita' di poter effettivamente utilizzare la dima per tutto l'intervento( zona molare ).
Nella tabella che segue sono indicata in grassetto nero le operazioni che debbono essere effettuate dall' Odontoiatra che richiede la programmazione della dima.In grassetto rosso sono elencate le operazioni che verranno effettuate dallo Studio Associato Odontoiatra Vismara Busato. ed in grassetto verde le operazioni che saranno effettuate dal laboratorio odontotecnico del Signor Roland Pradeller.

Introduzione

La riabilitazione protesica del paziente parzialmente o totalmente edentulo pone all'odontoiatra problemi estetici , funzionali e chirurgici di notevole complessita'.Certamente l'introduzione della TAC nello studio pre chirurgico-implantare ha permesso di risolvere un grande numero di problemi rendendo l'intervento piu' sicuro ed evitando grossolani errori tramite l'uso delle dime radiologiche e chirurgiche.
E' d'altra parte innegabile che la programmazione dell'intervento chirurgico sul modello virtuale dello scheletro del paziente creato dal pc impiegando le immagini assiali della TAC, ponga una serie notevole di problemi .Essi vanno dai limiti intrinseci della tecnica di immagine utilizzata, alla possibilita' di inserire nel paziente gli impianti effettivamente nelle posizioni stabilite sul modello virtuale.
In realta' i software normalmente utilizzati per lo studio pre chirurgico consentono una valutazione quantitativa e qualitativa del caso nel contesto del modello virtuale elaborato dal calcolatore ,che nonostante la dima radiologica rimane un mondo totalmente a se stante.Infatti la dima chirurgica costruibile in base a questi dati consente unicamente di localizzare il punto di ingresso della fresa ma non certamente la possibilita' di orientarla nelle tre dimensioni dello spazio in modo tale da inserire l'impianto esattamente come programmato.La reale innovativita' del sistema da noi impiegato consiste nella possibilita' di far coincidere esattamente da un punto di vista spaziale tridimensionale il modello virtuale dello scheletro del paziente con il cavo orale del paziente stesso.Cio' rende possibile la programmazione di una chirurgia realmente guidata protesicamente , esteticamente e funzionalmente.Inoltre l 'inserimento degli impianti nella stessa posizione programmata sul modello virtuale consente di effettuare una chirurgia protesicamente guidata alla dissipazione ottimale dei carichi e minimamente invasiva.

Obiettivi e condizioni generali

L' obiettivo fondamentale di questa metodica di analisi prechirurgica e programmazione dell'intervento e' ottenere la possibilita' di far coincidere il modello virtuale tridimensionale ottenuto dalle immagini assiali della tac con lo scheletro del paziente.Lo strumento che consente il raggiungimento di tale risultato e' una dima radiologica opportunamente realizzata.Essa deve contenere appositi elementi di riferimento, riprodurre con precisione il risultato che si desidera ottenere dalla protesi successiva ed essere immobile durante l'esame TAC. La qualita' della TAC ed il controllo della stessa ( movimenti della dima e/o del paziente) sono ugualmente requisiti fondamentali per il raggiungimento dei risultati.Il livello di collaborazione tra lo Studio Odontoiatrico ed il centro radiologico presso il quale si effettua la Tac per queste ragioni deve essere eccellente

Obiettivi e condizioni generali : il progetto riabilitativo

E' assolutamente indispensabile sottolineare che la programmazione dell' intervento chirurgico deve essere preceduta da una attenta valutazione dei risultati che possiamo realisticamente attenderci dalla riabilitazione protesica.La dima radiologica e' in prima istanza lo strumento che consente di valutare il valore estetico e funzionale della riabilitazione protesica.Ovviamente qualora la riabilitazione del paziente richieda un cambiamento della posizione della mandibola ( posizione condilare terapeutica ) o ad esempio la programmazione di una dimensione verticale sensibilmente diversa da quella abituale e' consigliabile costruire la dima radiologica sulla base di una ceratura realizzata sulla scorta dei dati ottenuti con gli strumenti propri della diagnostica clinica strumentale e per immagini dell'apparato stomatognatico. Il tracciato cefalometrico individuale , l'analisi gleno condilometrica la RMN , l'assiografia elettronica e lo studio strumentale dell'occlusione possono evitare errori ampiamente prevedibili.

Obiettivi e condizioni generali : il modello virtuale ed il paziente

Realizzata una dima radiologica che oggettivi la soluzione terapeutica del caso terminato e' necessario disporre e di un modello virtuale dello scheletro della faccia del paziente.Tale modello si costruisce a partire dalle immagini assiali di una TAC del paziente con la dima radiologica in situ.A questo punto si dispone del modello reale ( il paziente ) sul quale e' stata realizzata la dima radiologica ed il modello virtuale del paziente stesso con l'immagine della dima.E' ora necessario fare in modo che le coordinate spaziali che definiscono la posizione dei singoli componenti il modello reale coincidano perfettamente con le coordinate spaziali che definiscono la posizione dei corrispettivi componenti il modello virtuale. Tale risultato si ottiene provvedendo la dima di una serie di riferimenti specifici facilmente identificabili sulla TAC. La posizione degli impianti programmata sul modello virtuale grazie alla presenza della dima radiologica potra' essere trasferita al modello reale grazie alla dima chirurgica adeguatamente programmata.

Obiettivi e condizioni generali : la dima

La dima radiologica e' lo strumento di connessione tra il modello virtuale ed il modello reale: Essa consente in altri termini di far coincidere la posizione nello spazio del paziente e del modello virtuale dello scheletro del suo viso ottenuto dalle immagini prodotte dalla tac. Per poter ottenere tale obiettivo e' necessario cha la dima radiologica sia provvista di un riferimento di forma nota ( un pezzo di lego ) e di due riferimenti di sicurezza che consentono di allineare se stessi con un alias virtuale simulato dal software.Allineando l'immagine tac del riferimento principale con il suo equivalente virtuale sara' possibile definire uno spazio nel quale la posizione degli impianti rispetto al lego virtuale sara' identica rispetto al lego rappresentato nella tac.A questo punto il trasferimento delle coordinate spaziali di ciascun impianto ad un idoneo fresatore che, definita la posizione di riferimento spaziale di dima e lego, consente di trasformare la dima radiologica in una dima chirurgica in cui i cilindri di foratura occupano rispetto al lego presente sulla dima le stesse posizioni occupate nello spazio virtuale dagli impianti rispetto al lego generato via software.

Obiettivi e condizioni generali : il paziente

Affinche' modello virtuale e modello reale coincidano perfettamente e' necessario che due condizioni siano soddisfatte. Innanzitutto e' necessario che la dima radiologica sia perfettamente immobile.Cio' nel paziente parzialmente edentulo puo' essere facilmente ottenuto realizzando una dima con flange simili a quelle di un bite e fori di controllo per la posizione. Eventualmente piccole quantita' di resina possono essere utilizzate per aumentare la ritenzione della dima.Cio' non comporta alcun problema a patto che la ovviamente la dima usata per la TAC sia la stessa che verra' utilizzata per la chirurgia .Maggiori problemi sorgono per il paziente totalmente edentulo per il quale e' necessario ottenere una stabilita' assoluta tramite la chiusura senza interposizione di oggetti.E' fondamentale nella realizzazione di questo tipo di esame una collabora zione eccellente tra Odontoiatra e Radiologo.La seconda condizione fondamentale riguarda la immobilita' del paziente durante l'esame.Al termine della TAC e' consigliabile che il paziente attenda sino a ricostruzione avvenuta in modo tale da poter controllare sia la posizione della dima che la immobilita' del paziente.